Во рамките на 8. сезона на националната кампања „Ги запознаваме ретките болести“, што ја изведува здружението „Ретко е да си редок“, секој ден од февруари ќе објавуваме по еден текст за различни ретки состојби од кои заболуваат граѓаните во Македонија.
ПАНСКЛЕРОТИЧНА МОРФЕА/ PANSCLEROTIC MORPHEA
MKB-10 L94.0
ПРЕВАЛЕНЦА
Морфеа е невообичаена состојба за која се смета дека се појавува на 2–4 лица на 100 000 население.
ВОВЕД
Морфеа е воспалително нарушување на кожата кое се карактеризира со прекумерно таложење на колаген во кожата, дермисот и/или поткожното ткиво. Морфеа предизвикува трајни козметички и функционални последици, вклучувајќи хипер или хипопигментарни промени, атрофија на ткиво (површна и/или длабока) или нарушена подвижност или деформација на зглобовите. Пансклеротична морфеа е суптип на морфеа која се карактеризира со обемно зафаќање на кожата, поткожното ткиво, мускулите и коските на екстремитетите. Лезијата може да зафати и други делови од телото без зафаќање на внатрешните органи. Постојат и други форми на морфеа, како циркумскриптна морфеа, мешана морфеа, генерализирана морфеа, линеарна морфеа. Болестите поврзани со вкочанета кожа или „stiff skin“ се исклучително ретки кај децата. Диференцијалните дијагнози вклучуваат генерализирана презентација на локализирана склеродерма (особено длабоката варијанта на пансклеротична морфеа – PSM), системска склероза, нарушувања слични на склеродерма, како што се склередем и еозинофилен фасцилитис или вкочанета кожна болест. Диференцирањето на овие нарушувања не е конкретно и директно.
ЕТИОЛОГИЈА
Причината за морфеа е непозната, но се чини дека имунолошкиот систем игра некаква улога во тој дел. Пациентите со генерализирана морфеа имаат поголема веројатност да имаат истовремена автоимуна болест, позитивна серологија за автоантитела, особено антинуклеарни антитела и системски симптоми. До денес, испитувањата не опишале никакви конзистентни етиолошки фактори..
СИМПТОМИ
Симптомите на болеста зависат од типот на морфеата и асоцијацијата со други болести:
симптоми кои не ја зафаќаат кожата – екстракутаното зафаќање е присутно кај 20 % од пациентите; екстракутаните манифестации се почести кај линеарните и генерализирани поттипови; нелагодноста, заморот, мијалгиите и артралгиите се вообичаени екстракутани симптоми; артралгиите обично се локализирани на погодениот екстремитет;
нарушување на гастроинтестиналниот систем – пријавена се и дисфагија (езофагеален дисмотилитет или рефлукс);
кожни промени – кружната зона на загуба на масно ткиво може да се протега низ ткивата од дермисот до коските; започнува на екстензорните екстремитети и напредува кон трупот, флексорните екстремитети, лицето и скалпот, на крајот штедејќи ги само врвовите на прстите и прстите; предизвикува значаен морбидитет, вклучувајќи мускулна атрофија, зглобни контрактури и чирови кои не се лекуваат;
нарушување на очите – птоза, ектропија, дисфункција на екстраокуларни мускули, преден увеитис, еписклеритис, глауком, ксерофталмија и кератитис;
нарушување на нервниот систем – напади (обично сложени и парцијални), главоболки, парализа на кранијалните нерви, тригеминална невралгија, хемипареза/мускулна слабост, болка во очите и визуелни промени.
Дијагностицирањето на морфеата е главно клиничко, преку историја, лабораториски тестови за присуство на антинуклеарни антитела и внимателен физички преглед на кожата. Испитувањето на пациентот за еволуцијата на лезиите или споредбата со претходните фотографии е доста корисно, како и идентификувањето на различните морфолошки обрасци: наслаги или ограничени, линеарни, генерализирани, површни или длабоки. Биопсијата на кожа може да помогне да се откријат промените на кожата, како што е задебелување на протеинот (колаген) во вториот слој на кожата (дермисот).
ПОСЛЕДИЦИ
Кај другите форми на морфеа, можна е појава на зглобни контрактури, поткожна атрофија и неуспех на раст кои можат да бидат деформирачки и оневозможени. Ретко, пансклеротичната морфеа може да доведе до хронични улкуси, како и сквамозен карцином на кожата.
ТРЕТМАН
Општо земено, терапијата насочена кон намалување на инфламаторната активност во раната болест е поуспешна од обидите за намалување на склероза кај добро воспоставените лезии. При сомнение на матичниот лекар, потребно е пациентот да се проследи кај специјалист дерматолог.
Третманот вклучува најчесто топикална или локална терапија на промените.
Триамцинолон е кортикостероид со средна моќ кој го намалува воспалението и може да спречи прогресија на склероза. Клобетазол пропионат е супер моќен локален кортикостероид кој го намалува воспалението и може да спречи прогресија на склероза. Преднизонот го намалува воспалението и ја спречува прогресијата на склероза. Системската терапија со кортикостероиди е соодветна за пациенти со активна инфламаторна болест која е широко распространета, тешка и/или потенцијално обезличувачка/оневозможувачка. Калципотриенот е синтетички аналог на витамин Д3 кој може да доведе до омекнување на лезиите. Овој и други механизми доведуваат до антиинфламаторно дејство, што се рефлектира во намалените нивоа на цитокини во циркулација, како што се IL-2, IL-6 и IL-8 (показатели на активноста на болеста) кај пациенти со морфеа. Одговорот често се одложува од 1–3 месеци по започнувањето на терапијата. Механизмот на дејство на такролимус не е познат. Го намалува чешањето и воспалението со потиснување на ослободувањето на цитокините од Т-клетките. Микофенолата ја инхибира инозин монофосфат дехидрогеназата (IMPDH) и ја потиснува синтезата на „de novo“ пурините од лимфоцитите, а со тоа ја инхибира нивната пролиферација.
Тим истражувачи ги идентификувале геномските варијанти кои предизвикуваат оневозможувачка пансклеротична морфеа (ДПМ) и објавиле дека инхибиторот на Јанус киназа (JAK), руксолитиниб, може да биде корисна терапија, особено кај пациенти кои не реагирале на други интервенции. Со таргетирање на ЈАК, раните на пациентите драстично се подобриле. По 18-месечен третман со орален руксолитиниб, еден пациент ги прекинал сите други лекови и имал целосно отстранување на промените на градниот кош, значително подобрување на рацете и нозете, и глобално клиничко подобрување.
MORFEA PANSKLEROTIKE/ PANSCLEROTIC MORPHEA
ICD-10 L94.0
PREVALENCA
Morfea është gjendje e pazakontë që mendohet të ndodhë në 2-4 njerëz për 100,000 banorë.
HYRJE
Morfea është çrregullim inflamator i lëkurës i karakterizuar nga depozitimi i tepërt i kolagjenit në lëkurë, dermë dhe/ose indin nënlëkuror. Morfea shkakton pasoja të përhershme kozmetike dhe funksionale, duke përfshirë ndryshime hiper ose hipopigmentare, atrofi të indeve (sipërfaqësore dhe/ose të thella) ose lëvizshmëri të dëmtuar ose deformim të kyçeve. Morfea pansklerotike është nëntip i morfesë i karakterizuar nga përfshirja e gjerë e lëkurës, indit nënlëkuror, muskujve dhe kockave të ekstremiteteve. Lezioni mund të prekë edhe pjesë të tjera të trupit pa prekur organet e brendshme. Ka forma të tjera të morfesë, siç janë morfea e rrethuar, morfea e përzier, morfea e përgjithësuar, morfea lineare. Sëmundjet që lidhen me lëkurën e ngurtë janë jashtëzakonisht të rralla te fëmijët. Diagnozat diferenciale përfshijnë paraqitjen e përgjithësuar të sklerodermës së lokalizuar (veçanërisht variantin e thellë të morfesë pansklerotike – PSM), sklerozën sistemike, çrregullimet e ngjashme me sklerodermën, si skleroderma dhe fasciitin eozinofilik ose sëmundjen e lëkurës indolente. Diferencimi i këtyre çrregullimeve nuk është specifik dhe i drejtpërdrejtë.
ETIOLOGJIA
Shkaku i morfesë është i panjohur, por sistemi imunitar duket se luan një rol në të. Pacientët me morfe të gjeneralizuar kanë më shumë gjasa të kenë sëmundje autoimune shoqëruese, serologji pozitive për autoantitrupa, veçanërisht antitrupa antinuklearë dhe simptoma sistemike. Deri më sot studimet nuk kanë përshkruar ndonjë faktor të qëndrueshëm etiologjik.
SIMPTOMAT DHE DIAGNOSTIKIMI
Simptomat e sëmundjes varen nga lloji i morfesë dhe lidhja me sëmundje të tjera:
- simptoma që nuk përfshijnë lëkurën – prekja ekstrakutane është e pranishme në 20% të pacientëve; manifestimet ekstrakutane janë më të zakonshme në nëntipet lineare dhe të gjeneralizuara; keqtrajtimi, lodhja, mialgjitë dhe artralgjitë janë simptoma të zakonshme ekstrakutane; artralgjitë zakonisht lokalizohen në gjymtyrën e prekur;
- shqetësim i sistemit gastrointestinal – është raportuar gjithashtu disfagia (dismotiliteti i ezofagut ose refluksi);
- ndryshimet e lëkurës – zona rrethore e humbjes së indit dhjamor mund të shtrihet përmes indeve nga derma në kocka; fillon në gjymtyrët ekstensore dhe përparon drejt trungut, gjymtyrëve fleksore, fytyrës dhe kokës, duke kursyer përfundimisht vetëm majat e gishtërinjve dhe këmbëve; shkakton sëmundshmëri të konsiderueshme, duke përfshirë atrofinë e muskujve, kontraktimet e kyçeve dhe ulcerat që nuk shërohen;
- çrregullimet e syrit – ptoza, ektropia, mosfunksionimi i muskujve ekstraokular, uveiti anterior, episkleriti, glaukoma, xeroftalmia dhe keratiti;
- çrregullimi i sistemit nervor – konvulsione (zakonisht komplekse dhe të pjesshme), dhimbje koke, paralizë e nervit kranial, nevralgji trigeminale, hemiparezë/dobësi muskulore, dhimbje në sy dhe ndryshime vizuale.
Diagnoza e morfesë është kryesisht klinike, përmes historisë, testeve laboratorike për praninë e antitrupave antinuklear dhe një ekzaminimi fizik të kujdesshëm të lëkurës. Ekzaminimi i pacientit për evolucionin e lezioneve ose krahasimi i tyre me fotografitë e mëparshme është mjaft i dobishëm, si dhe identifikimi i modeleve të ndryshme morfologjike: depozitime ose të kufizuara, lineare, të përgjithësuara, sipërfaqësore ose të thella. Një biopsi e lëkurës mund të ndihmojë në zbulimin e ndryshimeve të lëkurës, siç janë trashja e proteinës (kolagjenit) në shtresën e dytë të lëkurës (dermis).
PASOJAT
Në forma të tjera të morfesë mund të ndodhin kontraktura të kyçeve, atrofia nënlëkurore dhe dështimi i rritjes, të cilat mund të jenë shpërfytyruese dhe paaftësuese. Rrallë, morfea pansklerotike mund të çojë në ulçera kronike, si dhe në karcinomë skuamoze të lëkurës.
TRAJTIMI
Në përgjithësi, terapia që synon zvogëlimin e aktivitetit inflamator në sëmundjet e hershme është më e suksesshme sesa përpjekjet për të reduktuar sklerozën në lezione të vendosura mirë. Nëse mjeku i familjes ka dyshime, është e nevojshme që pacienti të dërgohet te mjeku specialist dermatolog. Trajtimi zakonisht përfshin terapi lokale ose lokale të ndryshimeve.
Triamcinoloni është kortikosteroid me fuqi mesatare që redukton inflamacionin dhe mund të parandalojë përparimin e sklerozës. Clobetasol propionate është kortikosteroid topik super i fuqishëm që redukton inflamacionin dhe mund të parandalojë përparimin e sklerozës. Prednizoni zvogëlon inflamacionin dhe parandalon përparimin e sklerozës. Terapia sistemike me kortikosteroide është e përshtatshme për pacientët me sëmundje inflamatore aktive që është e përhapur, e rëndë dhe/ose potencialisht shpërfytyruese/paaftësuese. Kalcipotrieni është analog sintetik i vitaminës D3 që mund të çojë në zbutjen e lezioneve. Ky dhe mekanizma të tjerë çojnë në një efekt anti-inflamator, i cili reflektohet në nivele të reduktuara të citokineve qarkulluese si IL-2, IL-6 dhe IL-8 (tregues të aktivitetit të sëmundjes) në pacientët me morfea. Përgjigja shpesh vonohet 1-3 muaj pas fillimit të terapisë. Mekanizmi i veprimit të takrolimusit nuk dihet. Redukton kruajtjen dhe inflamacionin duke shtypur lirimin e citokinave nga qelizat T. Mikofenolati frenon inosine monofosfat dehidrogjenazën (IMPDH) dhe shtyp sintezën e purinave “de novo” nga limfocitet, duke penguar kështu përhapjen e tyre.
Një ekip studiuesish ka identifikuar variantet gjenomike që shkaktojnë morfenë pansklerotike (PPM) dhe ka raportuar se frenuesi i Janus kinase (JAK) ruxolitinib mund të jetë terapi e dobishme, veçanërisht te pacientët që nuk i janë përgjigjur ndërhyrjeve të tjera. Duke synuar JAK, plagët e pacientëve u përmirësuan në mënyrë dramatike. Pas 18 muajsh trajtimi me ruksolitinib nga goja, një pacient ndërpreu të gjitha medikamentet e tjera dhe pati zgjidhje të plotë të ndryshimeve në gjoks, përmirësim të dukshëm në krahë dhe këmbë dhe përmirësim klinik global.
