Во рамките на 8. сезона на националната кампања „Ги запознаваме ретките болести“, што ја изведува здружението „Ретко е да си редок“, секој ден од февруари ќе објавуваме по еден текст за различни ретки состојби од кои заболуваат граѓаните во Македонија.
ЧЕСТА ВАРИЈАБИЛНА ИМУНОДЕФИЦИЕНЦИЈА СО АВТОИМУНА ЕНТЕРОПАТИЈА/COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY (CVID) WITH AUTOIMMUNE ENTEROPATHY
MKБ-10 D83.9
ПРЕВАЛЕНЦА – забележана кај 1/25 000 население до 1/50 000 кај одредени етнички групи, особено кавкаските етнички групи.
ВОВЕД
Честата варијабилна имунодефициенција (CVID) е една од најчестите примарни имунодефициенции која се карактеризира со намален капацитет на имунолошкиот систем да произведува антитела. Оваа болест резултира со зголемена подложност на инфекции, автоимуни заболувања и малигнитети. Оваа имунодефициенција може да се манифестира во детството, но најчесто почнува во доцната детска возраст или раната адолесценција, а поретко кај повозрасни лица. Дијагнозата на оваа состојба е тешка поради нејзината разнообразна презентација и таа може да доведе до доцно препознавање. И двата пола се подеднакво погодени од болеста, но сепак во детската возраст, оваа имунодефициенција преовладува кај момчињата. Постојат околу 150 имунодефиции кои опфаќаат над 120 генетски дефекти, притоа 10–25 % од луѓето ја наследуваат болеста, типично преку автосомно доминантно наследување. Чарлс Џејнвеј генерално е заслужен за првиот опис на случај на CVID во 1953 година кога опишал случај на 39-годишник кој имал повторливи инфекции, бронхиектазии и менингитис. Во текот на 1990-тите, Европското здружение за имунодефициенција (ESID) и Пан-американската група за имунодефициенција (PAGID) развија дијагностички критериуми за болеста, вклучувајќи ја минималната возраст за дијагноза и потребата да се исклучат други состојби. Од првичното објавување, некои критериуми се променети, како што е зголемувањето на минималната возраст за дијагностицирање.
ЕТИОЛОГИЈА
Точната причина за CVID не е целосно разјаснета, но се смета дека и генетските и факторите на околината играат важна улога во развојот на оваа болест. CVID е хетерогена болест што значи дека различни генетски мутации можат да доведат до слични клинички презентации. Некои случаи на CVID се наследни и се пренесуваат на автосомно доминантен или рецесивен начин, додека во други случаи не се открива јасната генетска врска. Со оваа болест се поврзани и одредени мутации во некои гени кои ги регулираат имунолошките одговори, како што се ICOS, TNFRSF13B и CTLA-4. Дополнително, мутациите кои го нарушуваат развојот и функцијата на B-клетките, како и нарушувањата во T-клеточната сигнализација, исто така можат да бидат фактори кои придонесуваат за болеста. Честата варијабилна имунодефициенција (CVID) со автоимуна ентеропатија, се поврзува со:
1. генетска предиспозиција – мутациите во гените кои ги регулираат имунолошките реакции, вклучително и оние кои влијаат на функцијата на T-клетките, се сметаат за важен фактор за развојот на AIE (на пример: мутациите во CTLA-4 генот, кој ја регулира активацијата на T-клетките);
2. дисфункција на имунолошкиот систем – во автоимуната ентеропатија, имунолошкиот систем продуцира автоантитела кои погрешно ги напаѓаат клетките на цревата; оваа имунолошка дисрегулација може да доведе до воспаление, оштетување на ткивата и губење на нормалната функција на цревата; иако генетиката има важна улога, еколошките фактори, како инфекции и други стресови на имунолошкиот систем, можат да ги поттикнат или влошат симптомите на CVID.
СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Клиничката презентација на CVID е многу разновидна. Главната карактеристика на оваа болест е хипогамаглобулинемијата, односно намалени нивоа на имуноглобулини (антитела) кои го ослабнуваат имунолошкиот систем и ја намалуваат способноста на организмот да се бори против инфекции. Симптомите на CVID со автоимуна ентеропатија можат да се разликуваат во зависност од тежината на болеста и степенот на зафатеност на цревото. Најчестите симптоми вклучуваат:
хронична дијареја – еден од најистакнатите симптоми на AIE е упорната водена дијареја која може да доведе до дехидрација, малнутриција и губење на тежина;
малапсорпција – поради оштетување на тенкото црево, се јавува нарушена способност на организмот да апсорбира хранливи материи и тоа може да доведе до недостатоци на витамини и минерали, што резултира со замор, слабост и успорен раст кај децата;
абдоминална болка и надуеност – пациентите можат да чувствуваат болки во стомакот, надуеност и непријатност поради воспалението и дисфункцијата на цревата;
неуспех во развојот – кај децата може да доведе до неуспех во развојот, односно намален раст и тежина; ова се случува поради хроничната дијареја и малапсорпцијата на есенцијалните хранливи материи;
мачнини и повраќање – некои пациенти со автоимуна ентеропатија можат да доживеат мачнини и повраќање, особено кога болеста е во напредна фаза;
автоимуни болести – бидејќи автоимуната ентеропатија често е поврзана со други автоимуни состојби, пациентите можат да имаат и други симптоми, како болки во зглобовите или кожни осипи; голем број пациенти со CVID развиваат автоимуни заболувања, како автоимуни цитопении (намалување на бројот на крвни клетки, како тромбоцити или еритроцити) и васкулитис; овие состојби се резултат на имунолошка дисрегулација, при која имунолошкиот систем ги напаѓа сопствените ткива;
лимфопролиферација – многу пациенти со CVID имаат зголемени лимфни жлезди и слезина (спленомегалија) што може да доведе до болка или непријатност.
Дијагностицирањето на CVID вклучува внимателна клиничка проценка, лабораториски тестови и генетско тестирање:
клиничка проценка – се разгледува историјата на пациентот за чести инфекции, особено за траењето на дијареите и намалувањето на тежината, и историјата за автоимуни заболувања;
лабораториски тестови – мерењето на нивото на имуноглобулини (IgG, IgA, IgM) е основниот тест за потврдување на CVID; ниските нивоа на овие антитела укажуваат на имунолошка дисфункција; се вршат тестови за функционалноста на B-клетките и T-клетките; анализите на крв можат да покажат анемија (поради малапсорпција на железо и фолат) и електролитни дисбаланси поради дехидрација; вредностите на воспалителните маркери, како CRP и ESR, можат да бидат повисоки поради воспаление на цревата;
генетско тестирање – во некои случаи, генетското тестирање се користи за да се идентификуваат специфичните мутации кои се поврзани со CVID;
тестирање на антитела – во AIE може да се присутни автоантитела против ентероцити (цревни епителни клетки); тестирањето за овие антитела, како што се антиепителни антитела, може да помогне при потврдување на дијагнозата;
ендоскопија и биопсија – дефинитивната дијагноза на автоимуна ентеропатија обично се поставува преку горна ендоскопија и биопсија на тенкото црево; биопсиите покажуваат карактеристични наоди, како што се вилозната атрофија и лимфоцитната инвазија на имунолошки клетки;
исклучување на други состојби – дијагнозата на CVID е дијагноза на исклучување, што значи дека треба да се исклучат другите можни причини за имунодефициенција (секундарните имунодефициенции предизвикани од инфекции или лекови и воспалителните болести на цревата IBD) поради бројните симптоми коишто ги има ентеропатската форма.
ПОСЛЕДИЦИ
Иако болеста не може да се излечи, сепак пациентите можат да водат релативно нормален живот со соодветен третман и да ја намалат појавата на компликации. Засегнатите лица со придружни нарушувања имале најлоша прогноза (50 % преживување од 33 години по дијагнозата), а оние лица со чести инфекции предизвикани од CVID имале најдолги стапки на преживување. Дополнително, лицата со CVID со една или повеќе неинфективни компликации имаат 11 пати поголем ризик од смрт во споредба со лицата со инфекции. Важно е да се нагласи дека раното препознавање на симптомите и поставувањето на точна дијагноза се клучни за успешно управување со болеста. Со понатамошни истражувања и зајакнување на свеста се очекува да се подобрат опциите за третман и квалитетот на животот за пациентите со CVID.
ТРЕТМАН
Иако CVID не може да се излечи, третманот е насочен кон превенција на инфекции, лекување на автоимуни болести и подобрување на квалитетот на животот. Лекувањето на автоимуната ентеропатија е насочено кон намалување на воспалението, контрола на симптомите и спречување на малнутриција, а често се практикува комбинација на имуносупресивна терапија и нутритивна поддршка. Останатите опции за третман вклучуваат:
1. имуноглобулинска терапија (IVIG или SCIG) – главниот третман за CVID е замена на имуноглобулини преку интравенска (IVIG) или супкутана (SCIG) терапија; оваа терапија го засилува имунолошкиот систем на пациентите и помага да се намали бројот и сериозноста на инфекциите;
2. антибиотска терапија – за да се спречат инфекции, пациентите со CVID често добиваат профилактички антибиотици; брзото лекување на инфекциите со соодветни антибиотици е од клучно значење;
3. имуносупресивна терапија – кортикостероидите, како што е преднизон, често се првата линија на третман за да се потисне абнормалната имунолошка реакција која ги напаѓа цревата; ако кортикостероидите не се ефикасни или ако долготрајната употреба предизвикува несакани ефекти, се користат други имуносупресивни лекови, како азатиопринот.
IMUNODEFICIENCA E SHPESHTË VARIABILE (IVSH) ME ENTEROPATI AUTOIMUNE /COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY (CVID) WITH AUTOIMMUNE ENTEROPATHY
ICD-10 D83.9
PREVALENCA – vërehet te 1/25,000 deri në 1/50,000 e popullsisë në disa grupe etnike, veçanërisht në grupet etnike kaukaziane.
HYRJE
Imunodeficienca e shpeshtë variabile (IVSH) është një nga mungesat më të zakonshme të sistemit imunitar primar, i cili karakterizohet me një kapacitet të reduktuar të sistemit imunitar për të prodhuar antitrupa. Kjo sëmundje çon në një predispozitë të rritur ndaj infeksioneve, sëmundjeve autoimune dhe malinjiteteve. Kjo mungesë imuniteti mund të shfaqet që në fëmijëri, por zakonisht fillon në vitet e vona të fëmijërisë ose në adoleshencën e hershme, ndërsa më rrallë tek individët më të moshuar. Diagnostikimi i kësaj gjendjeje është i vështirë për shkak të prezantimit të saj të ndryshëm dhe mund të çojë në një identifikim të vonuar. Të dyja gjinjtë preken në mënyrë të barabartë nga kjo sëmundje, por në fëmijëri, kjo mungesë imuniteti është më e shpeshtë te djemtë. Ekzistojnë rreth 150 mungesa imuniteti që përfshijnë mbi 120 defekte gjenetike, dhe 10–25% e individëve e trashëgojnë sëmundjen, zakonisht përmes trashëgimisë autosomale dominante. Charles Janeway është përgjegjës për përshkrimin e parë të një rasti me IVSH në vitin 1953, kur përshkroi rastin e një burri 39-vjeçar me infeksione të përsëritura, bronkiektazi dhe meningjit. Gjatë viteve 1990, Shoqata Evropiane për Imunodeficiencat (ESID) dhe Grupi Pan-Amerikan i Imunodeficiencave (PAGID) zhvilluan kritere diagnostikuese për sëmundjen, duke përfshirë moshën minimale për diagnozën dhe nevojën për të përjashtuar kushte të tjera. Që nga publikimi i parë, disa kritere janë ndryshuar, siç është rritja e moshës minimale për diagnostikim.
ETIOLOGJIA
Shkaku i saktë i IVSH (imunodeficienca e shpeshtë variabile) nuk është plotësisht i qartë, por besohet se faktorët gjenetikë dhe ata mjedisorë luajnë një rol të rëndësishëm në zhvillimin e kësaj sëmundjeje. IVSH është sëmundje heterogjene, që do të thotë se mutacione të ndryshme gjenetike mund të çojnë në prezantime klinike të ngjashme. Disa raste të IVSH janë të trashëguara dhe kalojnë përmes trashëgimisë autosomale dominante ose recesive, ndërsa në raste të tjera nuk ka një lidhje gjenetike të qartë. Kjo sëmundje është e lidhur me mutacione të caktuara në disa gjene që rregullojnë përgjigjet imunitare, siç janë ICOS, TNFRSF13B dhe CTLA-4. Për më tepër, mutacionet që dëmtojnë zhvillimin dhe funksionin e qelizave B, si dhe çrregullimet në sinjalizimin e qelizave T, mund të jenë gjithashtu faktorë që kontribuojnë në sëmundje. Imunodeficienca e shpeshtë variabile (IVSH) me enteropati autoimune (AIE) lidhet me:
1. përshkrimin gjenetik – mutacionet në gjene që rregullojnë përgjigjet imunitare, duke përfshirë ato që ndikojnë në funksionin e qelizave T, konsiderohen si një faktor i rëndësishëm për zhvillimin e AIE (psh. mutacionet në gjenin CTLA-4, i cili rregullon aktivizimin e qelizave T);
2. disjunksionin e sistemit imunitar – në enteropatinë autoimune, sistemi imunitar prodhon autoantitrupa që gabimisht sulmojnë qelizat e zorrëve; ky çrregullim imunitar mund të çojë në inflamacion, dëmtim të indeve dhe humbje të funksionit normal të zorrëve; megjithëse gjenetika ka një rol të rëndësishëm, faktorët ekologjikë, si infeksionet dhe streset e tjera ndaj sistemit imunitar, mund të shtyjnë ose përkeqësojnë simptomat e IVSH.
SIMPTOMAT DHE DIAGNOSTIKIMI
Prezantimi klinik i IVSH është shumë i larmishëm. Karakteristika kryesore e kësaj sëmundjeje është hipogamaglobulinemia, që do të thotë nivele të ulura të imunoglobulinave (antitrupave) që dobësojnë sistemin imunitar dhe zvogëlojnë aftësinë e trupit për të luftuar infeksionet. Simptomat e IVSH me enteropati autoimune mund të ndryshojnë në varësi të ashpërsisë së sëmundjes dhe shkallës së përfshirjes së zorrës. Simptomat më të zakonshme përfshijnë:
diarrhe kronike – një nga simptomat më të shquara të AIE është diarrea e vazhdueshme dhe e ujshme, e cila mund të çojë në dehidratim, kequshqyerje dhe humbje peshe;
malabsorbim – për shkak të dëmtimit të zorrës së hollë, ndodh një aftësi e dëmtuar e trupit për të absorbuar lëndë ushqyese dhe kjo mund të çojë në mungesë të vitaminave dhe mineraleve, që rezulton në lodhje, dobësi dhe rritje të ngadaltë te fëmijët;
dhimbje dhe fryrje abdominale – pacientët mund të ndjejnë dhimbje në bark, fryrje dhe shqetësim për shkak të inflamacionit dhe disfunksionit të zorrëve;
dështim në zhvillim – te fëmijët mund të çojë në dështim të zhvillimit, përkatësisht rritje dhe peshë të ulët; kjo ndodh për shkak të diarresë kronike dhe malabsorbimit të lëndëve ushqyese esenciale;
mundim dhe të vjella – disa pacientë me enteropati autoimune mund të përjetojnë të vjella dhe mundim, veçanërisht kur sëmundja është në faza të avancuara;
sëmundje autoimune – pasi enteropatia autoimune shpesh është e lidhur me sëmundje të tjera autoimune, pacientët mund të kenë dhe simptoma të tjera si dhimbje të kyçeve ose lëkurë të njomur; një numër i madh pacientësh me IVSH zhvillojnë sëmundje autoimune, si citopenitë autoimune (ulja e numrit të qelizave të gjakut, si trombocitet ose eritrocitet) dhe vaskulite; këto kushte janë rezultat i një disfunksioni imunitar, ku sistemi imunitar sulmon indet e veta;
limfoproliferim – shumë pacientë me CVID kanë nyje limfatike dhe shpretkë të zmadhuar (splenomegali) që mund të çojnë në dhimbje ose shqetësim.
Diagnoza e IVSH përfshin vlerësim të kujdesshëm klinik, teste laboratorike dhe testim gjenetik:
vlerësim klinik – shqyrtohet historia e pacientit për infeksione të shpeshta, veçanërisht për kohëzgjatjen e diarresë dhe humbjen e peshës, ndërsa historinë e sëmundjeve autoimune;
teste laboratorike – matja e niveleve të imunoglobulinave (IgG, IgA, IgM) është testi kryesor për të konfirmuar IVSH; nivelet e ulëta të këtyre antitrupave tregojnë një disfunksion imunitar; bëhen teste për funksionalitetin e qelizave B dhe T; analizat e gjakut mund të tregojnë anemi (për shkak të malabsorbimit të hekurit dhe folateve) dhe çrregullime të elektroliteve për shkak të dehidratimit; vlerat e treguesve të inflamacionit, si CRP dhe ESR, mund të jenë të larta për shkak të inflamacionit të zorrëve;
testim gjenetik – në disa raste, testi gjenetik përdoret për të identifikuar mutacionet specifike që lidhen me IVSH;
testim të antitrupave – në AIE mund të jenë të pranishme autoantitrupa kundër enterociteve (qelizat epiteliale të zorrëve); testimi për këta antitrupa, si antitrupat kundër epitelit, mund të ndihmojë në konfirmimin e diagnozës;
endoskopi dhe biopsi – diagnoza përfundimtare e enteropatisë autoimune zakonisht vendoset përmes endoskopisë së sipërme dhe biopsisë së zorrës së hollë; biopsitë tregojnë gjetje karakteristike, si atrofi viloze dhe invazion limfocitik të qelizave imunitare;
përjashtim të shkaktarëve të tjerë – diagnoza e IVSH është diagnozë përjashtimi, që do të thotë se duhet të përjashtohen shkaktarët e tjerë të mundshëm të imunodeficiencave (mungesat sekondare të imunitetit të shkaktuara nga infeksione ose barna dhe sëmundjet inflamatore të zorrëve IBD) për shkak të simptomave të shumta që ka forma enteropatike.
PASOJAT
Përkundër faktit se sëmundja nuk mund të shërohet, pacientët mund të jetojnë një jetë relativisht normale me trajtim të duhur dhe të reduktojnë shfaqjen e komplikacioneve. Personat e prekur me çrregullime shoqëruese kanë parashikimin më të keq (50% mbijetesë deri në 33 vjet pas diagnozës), ndërsa ata me infeksione të shpeshta të shkaktuara nga IVSH kanë normat më të larta të mbijetesës. Për më tepër, personat me IVSH dhe një ose më shumë komplikacione jo-infektive kanë 11 herë më shumë rrezik për vdekje krahasuar me ata me infeksione. Është e rëndësishme të theksohet se njohja e hershme e simptomave dhe vendosja e një diagnoze të saktë janë të rëndësishme për menaxhimin e suksesshëm të sëmundjes. Me kërkime të mëtejshme dhe rritje të ndërgjegjësimit, pritet të përmirësohen opsionet e trajtimit dhe cilësia e jetës për pacientët me IVSH.
TRAJTIMI
Edhe pse IVSH nuk mund të shërohet, trajtimi është i fokusuar në parandalimin e infeksioneve, trajtimin e sëmundjeve autoimune dhe përmirësimin e cilësisë së jetës. Trajtimi i enteropatisë autoimune është i fokusuar në zvogëlimin e inflamacionit, kontrollin e simptomave dhe parandalimin e kequshqyerjes, ndërsa shpesh përdoret një kombinim i terapisë imunosepresive dhe mbështetjes ushqimore. Opsionet e tjera të trajtimit përfshijnë:
1. terapi me imunoglobulina (IVIG ose SCIG) – trajtimi kryesor për IVSH është zëvendësimi i imunoglobulinave përmes terapisë intravenoze (IVIG) ose subkutane (SCIG); kjo terapi përmirëson sistemin imunitar të pacientëve dhe ndihmon në zvogëlimin e numrit dhe ashpërsisë së infeksioneve;
2. terapi antibiotike – për të parandaluar infeksionet, pacientët me IVSH shpesh marrin antibiotikë profilaktikë; trajtimi i shpejtë i infeksioneve me antibiotikë të duhur është shumë i rëndësishëm;
3. terapi imunosepresive – kortikosteroidet, si prednizoni, shpesh janë linja e parë e trajtimit për të shtypur reagimin abnormale të sistemit imunitar që sulmon zorrët; nëse kortikosteroidet nuk janë efektive ose nëse përdorimi afatgjatë shkakton efekte anësore, përdoren medikamente të tjera imunosepresive, si azatioprina.
